Úskalí nemocničních informačních systémů

Základní funkcí nemocničních informačních systémů (NIS) je vyúčtování zdravotnických výkonů provedených v amb...


Základní funkcí nemocničních informačních systémů (NIS) je vyúčtování
zdravotnických výkonů provedených v ambulantní a hospitalizační péči zdravotním
pojišťovnám. Tyto výkony jsou hlavním zdrojem příjmu nemocnice, jde tedy o
funkci pro ni životně důležitou. Problematiku spojenou s volbou a zavedením
finačně dostupného systému si můžeme přiblížit na příkladu Nemocnice s
poliklinikou Český Brod, kterou jsme řešili v červenci 1998.
Počítačový středověk
Bylo k nevíře, že ještě roku 1998 v nemocnici v Českém Brodě neexistoval
jednotný a spolehlivý systém pro zacházení s daty. Zpracování podkladů pro
zdravotní pojišťovny se provádělo na šesti odděleních nemocnice pěti různými
systémy na devíti samostatných "počítačích" (většinou PC 386). Celkem bylo v
ústavu zjištěno 4 241 souborů *.exe, 10 647 *.db, 115 *gdb, 601 *.rdb, 5 348
*.dat a 5 278 *.dbf. Na měsíční uzávěrku se všechny počítače na odděleních
odpojily a přenesly do kanceláře, kde se z nich získávala data. Zálohování se
neprovádělo. Archiv neexistoval. Přitom bylo třeba vyhovět právě platné
legislativě a zdravotním pojišťovnám odevzdat do měsíce data v definovaném
datovém rozhraní, jinak by nemocnice neměla žádný příjem, nemohla by zaplatit
ani léky a ostatní režii včetně mezd, a byla tím zcela zlikvidována.
V první chvíli se nabízelo nouzové kompromisní řešení: bez otálení nakoupit
nejméně šest nových lokálních počítačů s programovým vybavením. To ovšem
předpokládalo investici, cca 0,5 mil. Kč, pro kterou nemocnice neměla
ekonomické podmínky. Navíc by toto řešení postrádalo výhled na zvládnutí
pravděpodobných budoucích změn, leda za cenu dalších investic. A konečně pro
nevyjasněné majetkoprávní vztahy měla nemocnice investice vůbec zakázány.
Situace byla neudržitelná. Aby se nemocnice neuzavřela, bylo tedy třeba do
jednoho měsíce zavést jednotný legální NIS. Řešením by byla počítačová síť. Té
však musel předcházet sled jednotlivých kroků.
Co by byl informatik
bez informací?
Postup, který byl uplatněn v Českém Brodě, je pro zavádění NIS platný všeobecně.
Nejprve si, jako obvykle, analyzujeme požadavky na zpracování dat z hlediska
provozu (úlohy, transakce a jejich četnost, apod.), bezpečnosti, spolehlivosti
a financí. Nesmíme přitom zapomenout na specializovaná pracoviště a laboratoře,
které také potřebují komunikovat. Kvalifikovaným odhadem pak určíme nároky,
které by měl NIS pro malou nemocnici splňovat. Výběr musí být proveden velmi
zodpovědně s ohledem na stav a skutečné potřeby konkrétní nemocnice. Nesmí se
zapomenout na náklady na hardware, který produkt vyžaduje. Je velký rozdíl mezi
rozumnou koncepcí a pouhou módní megalomanií. Musíme také sledovat, zda v tzv.
ročních poplatcích za údržbu (až 25 % pořizovací ceny NIS) platíme za skutečný
a potřebný rozvoj systému z hlediska našich nových potřeb, nebo potažmo pouze
zvětšujeme kapitál dodavatelů softwaru a hardwaru.
Poté se rozhlédneme po trhu. Pro ilustraci teď uveďme popis několika namátkově
vybraných NIS, údaje a orientační ceny programu jsou z roku 1998 (!) pro cca 50
klientů.
AKORD
Firma INEQ, Ostrava
Struktura systému hospitalizace, ambulance, pojišťovna, statistika a podpora
pro správce systému.
Server MS Windows NT Server, databázový systém MS SQL Server, centrální
databáze, aplikace MS BackOffice, minimálně Pentium/200 MHz, 64 MB RAM, HDD 2
GB, z provozních důvodů se doporučuje druhý server pro SQL databázi.
Klient aplikační programy v prostředí MS Windows 95.
Cena NIS v ceně cca 3 mil. Kč není zahrnuta analýza a projekt, školení, převody
dat a produkty MS. Roční údržba za 15 % až 20 % pořizovací ceny.
BEMA Light Firma Marek, Kolín
Struktura pořizování dokladů ambulantní a hospitalizační péče a jejich
zpracování do dávek pro zdrav. pojišťovny, zpracování statistiky vykazovaných
kódů, opravy odmítnutých účtů, návaznost na laboratorní systémy atd.
Server Novell Netware 3.11, FOXPRO, centrální databáze celé nemocnice, všechny
moduly zdravotnických programů, min. PC 486DX/66 MHz, 32 MB RAM, HDD 1GB.
Klient DOS 6.22, pouze spouštění aplikací ze serveru, min. PC 386SX, 2 MB RAM,
bezdiskové.
Cena NIS cca 105 tis. Kč, údržba uživatelská (neplatí se), zvláštní doplňky a
rozšíření funkcí se řeší individuální dohodou.
MEDEA
Firma STAPRO, Pardubice
Struktura zahrnuje všechny požadavky nemocnic.
Server SCO UNIX, síťové prostředí Novell Netware, vývojové prostředí Progress
7.3, analytický prostředek CASE Microtool 4.0, databázový systém RDBMS
Progress, doporučeno 2x server Hewlett-Packard se šesti disky 4 GB.
Klient MS Windows 95, min. 486DX, 16 MB RAM, HDD 250 MB. 80 % aplikací běží na
klientu, 20% na serveru.
Cena NIS 1,5 mil. Kč, v ceně není OS UNIX, Novell, licence Progress a MS
Windows 95 klientů. Cena za servis a údržbu je individuální podle konfigurace.
UNIS
Firma STEINER, Praha
Struktura jádro systému tvoří příjem pacienta, historická databáze a agenda
výkonů. Specializovanými moduly je označena ambulance, chorobopis, laboratoř
atp.
Server MS Windows NT/95, centrální databáze, min. Pentium 200 MHz, 64 MB RAM,
3x HDD 2 GB.
Klient MS Windows 95, programy Steiner, min. Pentium 100 MHz, 16 MB RAM, HDD
150 MB.
Cena NIS nezbytné jádro 180 tis. Kč, každý modul ambulance po 20 tis. Kč. V
ceně nejsou produkty MS. Roční udržovací poplatek činí 25 % pořizovací ceny.
SMS
Shared Medical Systems USA, dodává firma SMS Ostrava:
Struktura zabezpečuje všechny požadavky nemocnic, národní lokalizace probíhala.
Server UNIX, Hewlett-Packard řady 9000, Digital Equipment Corporation ALFA a
srovnatelné UNIXové stroje.
Klient může být i prostý terminál.
Cena od 5 mil. Kč...
Jak jsme si vybrali
Informace o produktech firem jsme získávali v časové tísni. Ve dne telefonem,
poštou, osobní návštěvou některého zákazníka či dodavatele. V noci a o
víkendech pak doma s pomocí Internetu a zejména e-mailu...
Nejlépe se jevil domácí produkt MEDEA od firmy STAPRO Pardubice. Je hezký,
moderní a robustní. Ovšem milion na to malá nemocnice prostě nemá. Nejméně
naopak nadchl DOSITECH, který dává VZP zdarma, a ví proč. Nakonec jsme se
informovali o zkušenostech s provozem BEMA Light v kolínské nemocnici. Tam
používali asi od roku 1992 po dobu pěti let NIS od firmy Steiner a platili
ročně 50 000 Kč udržovacích poplatků. Po změnách v roce 1997 od systému
upustili, hlavně pro značné nároky na hardware, malou spolehlivost, ceny
programů s udržovacími poplatky i dlouhé odezvy. Navíc běžná a častá
uživatelská úprava číselníků VZP i vlastní úpravy byly nemožné jen od
dodavatele a za peníze. Proto v kolínské nemocnici vytvořili vlastní nenáročný
produkt ve FOXPRO pro menší nemocnice a smluvní lékaře. Běží i pod DOSem. V
nemocnici mají připojeno asi 100 rozmanitých klientů, z toho 60 % bez disku.
Odezvy jsou vteřinové. A když autoři slíbili systém nainstalovat za roční
splátkový kalendář (včetně celoročního dozoru nad jeho provozem), byla větší
naděje na vyřešení krize záchranu nemocnice.
Volbou NIS BEMA Light bylo také rozhodnuto o síti. UNIX i MS Windows NT nebyly
pro NIS nezbytné, Linux jsme tehdy ještě neměli vyzkoušen, zbýval Novell, který
v kolínské nemocnici bezproblémově funguje.
Tržní cena se pohybovala kolem 120 tis. Kč. Ty jsme neměli. Ovšem na lince
zmíněné firmy v USA jsme se dozvěděli, že výhradně pro potřebu nemocnice lze
využít nabídku Novell IntranetWare/Netware 4.11 50 user za necelých 9 000 Kč! A
ty už se sehnat daly.
Železo nakupuji v dobrém železářství
Poradili jsme si i s hardwarem. U počítačů je primárním požadavkem perfektní
servis. U prodavače je proto dobré nahlédnout do servisní dílny. Buď produkty k
opravě někam posílají (ale kam?), pak je lepší vyklidit pole. Nebo dílnu
předvedou, a pak už každý technik posoudí, zda na opravy firma má. Sám jsem
vlastníkem počítačů od PHP DATA Praha, za 8 let bez problému. Firma drží ceny
ve středním pásmu, vyjímečně i níže. Právě tato výjimka byla zajímavá.
Kompletní zahořený server (PC Pentium 200 MHz MMX HD IDE. 64 MB RAM, 2x HDD 4
GB, 24x CD-ROM, LAN 3Com PCI XL 10/100 Mb/s), UPS APC Smart VS 420 I Net, HUB
(D-LINK DE-81658 Ethernet Hubs), pracovní stanice správce (PC Pentium 200 MHz
MMX, 32 MB RAM, HDD 2 GB, ZIP 120 MB, 32x CD-ROM, LAN 3Com ISA TPO, 15" monitor
ADI) a doplnění devíti starých počítačů síťovými kartami 3Com ISA TPO s
doživotní zárukou vyšlo pod 100 tis. Kč. Toto vybavení prozíravě koupil
zřizovatel Městský úřad Český Brod a své nemocnici půjčil. Ostatně, kdyby byla
nemocnice zrušena, hardware dobře zužitkuje pro sebe.
Instalační práce dělala domácí údržba nemocnice, takže bylo třeba koupit pouze
kabel, lišty a zásuvky. Kabeláž byla samozřejmě strukturovaná, vzhledem ke
vzdálenostem a reálné potřebě 10 Mb/s.
Dalo by se usuzovat, že i když jsme zvládli hardware, zbývalo pořád velmi moc
práce a málo času. A přece nejvíc zdržení způsobilo stálé vysvětlování
navrženého řešení různým odpovědným pracovníkům. Čím vyšší funkce, tím menší
pochopení u dotyčného člověka a ještě menší rozhodnost. A právě rozhodnout o
realizaci projektu bylo neodkladné. Nejrychleji jsme pochodili u údržbářů
motivací o významu práce pro záchranu nemocnice a trošinku též osobní účastí
při vlastní práci.
Lotus Organizer zachytil, jak jsme v rozsáhlém areálu nemocnice budovali.
26. 6. 1998 v PHP Data zahájili zahořování serveru (ještě nebylo rozhodnuto o
realizaci projektu!).
30. 6. se udělal projekt kabeláže, celý areál nemocnice jsme prošli, změřili a
označkovali.
1. 7. se provedly všechny průrazy, vrty a upevnily lišty.
2. 7. se natáhla kabeláž.
3. 7. se zapojily všechny zásuvky, nainstaloval server, rozbočovač a UPS se
připojila na záložní "dieselový" rozvod nemocnice.
A v sobotu 4. 7. nastal čas instalace Novellu 4.11, NIS BEMA Light a síťových
karet do klientů, včetně jejich kontroly (většinou 386). V neděli se spustil
zkušební provoz tak, aby v pondělí 6. 7. 98 bylo dílo dovršeno školením
personálu. Tak uplynul týden. Tento trénink jsme si zopakovali v září, kdy k
síti měla být konečně také připojena biochemická laboratoř. Ta se v sobotu 26.
září zaplnila odborníky. Zatímco přizvaný specialista ing. Martin Bencko
připojoval přes sériová rozhraní a rozmanité individuální protokoly analyzátory
k počítačům, elektroúdržbáři vrtali podlahu pro kabely. A mezitím co
programátoři systému BEMA Light instalovali nový a jednotný laboratorní systém,
připravená firma PHP Data aktivovala připojení na počítačovou síť včetně
instalací síťových karet. To vše za plného provozu laboratoře. Po sobotním
"náletu" nás už v neděli informovaly provedené testy, že laboratoř a počítačová
síť se sbratřily. Stalo se tak v průběhu dvou dnů.
Zkušenosti po roce užívání
Novell IntranetWare 4.11 se ukázal jako velmi spolehlivý produkt a NIS BEMA
Light doznal pouze změn vynucených změnami v metodice VZP. Prostě za ten rok
server nejenže jedinkrát nespadl, ale ani neprotestoval. A to v nemocnici
probíhá skutečný 24hodinový provoz. Pouze u jediné pracovní stanice (v době,
kdy byla mimo provoz) zničil blesk síťovou kartu.
Zatím jsme z důvodů funkčních nemuseli koupit jediný počítač. Jinak je to se
slábnoucími monitory a prehistorickými tiskárnami (Olivetti a pod.). Je smůla,
že vzhledem k rozloze areálu nelze využít tiskových serverů. Proto jsme museli
za vyřazené tiskárny kupovat Epson LX-300, které tvrdému provozu vyhovují. Také
ještě nebyly peníze ani na potřebný software. Na počítačových troskách se
vyskytují všechny možné i nemožné historické verze DOSu, často bez
registračních dokladů. To je velmi špatné. Skoro rok jsme poptávali u všech
dodavatelů IBM DOS 2000, leč marně. Tedy ne tak zcela. Za bratru 3 000 Kč/kus
bychom ho sehnali, ale nikdo nám přes sliby "je v jednání" nenabídl rozumnou
multilicenci pro 30 uživatelů neziskové zdravotní organizace. Vstřícně nám
mimořádnou slevu na své produkty nabídl Software602, ale ani to si nemocnice
nemůže dovolit...
Vlastně ani nebude nutno hledat další důmyslná řešení v informatice ústavu. A
vložená práce už nepřinese ovoce. Všeobecná zdravotní pojišťovna totiž
rozhodla, že k 1. 1. 2000 v NsP Český Brod zaniknou lůžka pro akutní péči.
Zřejmě proto, že "... bonum aegroti suprema lex..." (dobro pacienta je
nejvyšším zákonem).
9 3264 / jaf









Komentáře
K tomuto článku není připojena žádná diskuze, nebo byla zakázána.