pustí do nového projektu, je: "Co bude realizačním výstupem, cílem tohoto
projektu? Jaké budou přínosy pro naši organizaci?"
Bez jasně stanovených cílů je projekt odsouzen v nejlepším případě k chaosu a
nejasnostem, v horším pak k úplnému krachu. Kromě toho v takovém případě chybí
metrika, umožňující kvalifikovaně posoudit úspěšnost nasazeného řešení. Navíc
je pochopitelné, že ze stanovených cílů se nutně odvíjejí i požadavky na výběr
řešení, které tyto cíle budou splňovat.
V dalším textu budu pro jednoduchost nazývat "nemocnicí" jakékoliv zdravotnické
zařízení, ať už jde o nemocnici, polikliniku, klinickou laboratoř nebo např.
LDN. Obdobně termín "řešení" znamená nejen vlastní software, ale i související
hardware, a zejména pak služby poskytované řešitelem. Zavedení informačního
systému do nemocnice je poměrně náročný úkol, a to jak z hlediska finančního,
tak z hlediska lidských zdrojů. Je to navíc projekt dlouhodobý, tudíž
podstatnou součástí uvažovaného řešení musí být dlouhodobá podpora a průběžný
rozvoj dodávaného řešení. Každá nemocnice je jedinečné, specifické zařízení (i
když samozřejmě v rámci kategorie nemocnic s řadou společných znaků),
jednotlivá řešení tudíž nejsou univerzálním lékem. Cíle
Stanovení cílů je primárním úkolem vedení nemocnice, a tyto cíle se budou
pravděpodobně případ od případu lišit. Nicméně lze předpokládat, že alespoň 3
okruhy cílů budou zřejmě společné pro všechna zařízení:
zkvalitnění informací potřebných pro řízení nemocnice a usnadnění výměny
informací s okolím.
zkvalitnění péče o pacienty.
odstranění administrativy pro sestry i lékaře.
Zavádění informačního systému do nemocnice je navíc vynikající příležitostí pro
celkový reengineering procesů v rámci nemocnice, což dále podstatně zvyšuje
efektivitu nemocnice, a tím i její "konkurenceschopnost" na trhu.
Používané technologie
Uživatel-nemocnice zpravidla nemá potíže v rozpoznání kvality klinické,
uživatelské části řešení. Při předvedení systému a následné nevyhnutelné
návštěvě v nemocnici, kde je toto řešení již nějaký rok v provozu, lze
pozorováním a rozhovory s uživateli relativně snadno posoudit nejen vhodnost
řešení pro klinickou praxi, ale i úroveň spolupráce dodavatele řešení s
nemocnicí, úroveň jeho podpory a schopnosti reagovat na změny podmínek (např.
legislativních). Bohužel, v řadě případů zůstává technologie "pohánějící" celé,
jinak přijatelné řešení stranou zájmu budoucích uživatelů.
Volba technologie je zpravidla na dodavateli řešení. Uživatel tudíž volbou
dodavatele volí i technologii a ocitá se v poněkud nezáviděníhodné situaci.
Možných kombinací je nepřeberně, můžeme si tedy namodelovat alespoň nejběžnější
možnosti fiktivním dialogem:
Je lepší "dobrý" dodavatel, nabízející řešení na "špatné" technologii, nebo
naopak? (Odpověď: Ani jedna varianta nepovede ke spokojenosti uživatele.)
Je vůbec volba technologie důležitá? (Odpověď: Je, a jak!)
Proč? (Odpověď: Volba technologie má přímý, měřitelný dopad na ochranu
investice na její dlouhodobou využitelnost i na nákladnost technické podpory
řešení.)
Přínosy
Za předpokladu splnění cílů je návratnost investice prakticky zaručena a je tím
kratší, čím byla nemocnice v horším stavu před zavedením systému. Avšak i v
sebelépe vedené nemocnici by po zavedení informačního systému mělo dojít ke
značnému zefektivnění pracovních postupů. Jen samotné propojení všech pracovišť
na jednotné platformě vede ke zrychlení komunikace mezi nimi, odpadá potřeba
psaní a následného roznášení všelijakých žádanek, nálezů, objednávek apod.
Schopnost okamžitě sdělit příbuzným pacienta, na kterém oddělení a pokoji leží,
je jen jedna stránka věci. Daleko důležitější je schopnost systému zaznamenat
anamnézu, která je průběžně aktualizovaná, mít přehled o průběhu předchozích
onemocnění, přenést časové řady výsledků laboratorních testů, předepsanou
medikaci, procedury nebo diety pacienta do pracovních listů sester či do
kuchyně, či automatická generace propouštěcí zprávy.
Jsou ale i hmatatelnější přínosy. Mezi ně patří možnost přesného sledování
nákladů na jednotlivého pacienta, porovnání nákladů na léčbu podle diagnóz,
tvorby dokladů pro vyúčtování zdravotním pojišťovnám na pozadí, apod.
Doplňky a nadstavby
Zatím jsme hovořili o klinickém informačním systému pro zdravotnická zařízení.
Ucelené řešení pochopitelně vyžaduje i další komponenty, které využívají
implementované technologie a dále rozvíjejí celkovou funkčnost. Může se jednat
jak o další informační subsystémy (stravovací provoz, komunikace s vnějším
světem atd.), tak o různé nadstavby (např. manažerský systém). Volba a rozsah
těchto subsystémů záleží v prvé řadě na uživateli (tj. nemocnici) a na dohodě s
dodavatelem řešení, které musí být natolik otevřené, aby s dalšími systémy
mohlo snadno spolupracovat.
Rizika
Za předpokladu, že dojde k zodpovědné volbě řešení, je největším rizikem při
zavádění řešení do nemocniční praxe nedostatečná motivace pracovníků. Nelze si
namlouvat, že implementace systému bude jednoduchá nebo krátkodobá akce. Nové
věci navíc ohrožuje konzervatizmus lidí, jenž nutí prakticky všechny
zaměstnance (některé přitom nesmírně vzdělané) ke změnám v navyklých pracovních
postupech. Zavádí dosud nebývalý stupeň kontrolovatelnosti činnosti a výsledků
jednotlivců i celých oddělení. Navíc u nemnoha lékařů vzbuzuje informační
systém mírně iracionální obavy z jakéhosi "předávání" části svých pravomocí
nemyslícímu stroji. Úspěch nasazení sebelepšího řešení však nakonec vždy leží v
rukou uživatelů. Proto čas, věnovaný osvětě a motivaci pracovníků, se vždy
vrátí v efektivnějším využití pořízené techniky.
V této souvislosti je třeba se také zmínit o potřebě realistického finančního
plánu, tj. zamezení situace, kdy po úvodních etapách "dojde dech" a výstavba
řešení se zpozdí, případně zastaví. Taková situace vede k demotivaci
pracovníků, nespokojenosti jak managementu, tak i zaměstnanců nad dosud
vynaloženými prostředky ("Místo počítačů jsme tu mohli mít třeba RTG,
analyzátor, endoprotézy atd." laskavý čtenář si dosadí cokoliv dle vlastní
zkušenosti). Tím se snižuje ochota vyčleňovat další finance a bludný kruh se
uzavírá.
Legislativní aspekty
Toto hledisko se pochopitelně mění stát od státu. Navíc i v rámci jedné země
prochází vývojem a změnami, reflektujícími měnící se právní náhled i rozvoj
samotných informačních technologií. Zde jsou hlavní problémy, s nimiž se tvůrci
informačních systémů setkávají:
"Papírová" versus elektronická forma chorobopisu a dalších údajů.
Průkaznost při případném soudním sporu, autentifikace (podpisy).
Možnost zcizení dat v elektronické podobě.
Reglementace/kodifikace shromažďování osobních údajů občanů.
Legislativně požadovaná doba archivace a "čitelnost" dat po celou tuto dobu.
Otázky odpovědnosti za škody v případě chyby (ať už systému, nebo obsluhy).
Podíváme-li se na situaci v ČR, zjistíme, že názory se nejen bouřlivě
rozvíjejí, mění, ale že na některé otázky ještě nejsou ustálené, případně
zákonným způsobem stanovené odpovědi.
Bezpečnost dat
Pokud bezpečnost a integrita dat jsou významnými aspekty, potom o nemocničních
systémech to platí dvojnásob. Je zde nutné rozlišit fyzickou bezpečnost a
integritu dat od zabezpečení jejich důvěrnosti a ochrany před zneužitím. První
aspekt je zpravidla řešen jak volbou vhodných technologií, tak i vlastním
návrhem architektury systému. Lze říci, že v dnešní době tato část bezpečnosti
dat je u dobrých systémů uspokojivě řešená. Spolehlivost hardwaru, už tak
celkem vysokou, lze dále zvyšovat instalací záložních prostředků, ať už
serverů, či zdrojů napájení, které v případě poruchy "primárního okruhu"
automaticky a bez ztráty
prováděných operací potřebné funkce převezmou, a dosáhnout tak trvalé
dostupnosti systému. Při správně navrženém a prováděném zálohování dat (a
následné správě bezpečnostních kopií) je prakticky vyloučené data ztratit.
Zatímco např. při požáru může kartotéka i archiv "papírové" dokumentace lehnout
popelem, jsou v případě informačního systému na bezpečném místě kompletní
záložní data, plně rekonstruovatelná během několika hodin (na náhradním
hardwaru). Odvrácenou stranou této mince je relativně jednodušší možnost
zcizení (a následného zneužití) celé báze dat, což je v případě papírové
dokumentace obtížnější. To vede k nutnosti zabezpečit data před zcizením.
Způsoby zabezpečení jsou běžně (a zpravidla úspěšně) používány např. v bankách,
pojišťovnách, armádách a dalších citlivých oblastech.
Důležitou součástí bezpečnosti dat je i ochrana lékařských údajů proti
pozdějším změnám a automatické doplňování všech záznamů kódem pracovníka, který
je zapsal.
Využití Internetu
O využívání Internetu se dnes mluví téměř na každém rohu. Možnosti, které
Internet v medicíně nabízí, jsou téměř nepřeberné: vyhledávání informací v
knihovnách a databankách, možnost konzultovat případ s kolegou na druhém konci
světa (při možnosti poslat mu nález, snímek atd.), informovat spotřebitele (tj.
pacienty) o svých službách, ordinačních hodinách nebo třeba o tom, že se na
oddělení právě maluje, a je tudíž zavřené. Jsou ale i další, zatím méně zřejmé
potenciální výhody. Představme si například okresní nemocnici, vybavenou
klinickým informačním systémem. Typicky bude tato nemocnice mít řadu
ambulantních pracovišť, lůžková oddělení, laboratoř, rentgen, lékárnu. Všechna
tato místa budou v rámci nemocnice sdílet společný registr pacientů (který po
pár letech provozu bude obsahovat už významnou část občanů spádové oblasti) a
budou využívat možnosti elektronickou cestou plánovat práci, předávat pacienty
z oddělení na oddělení, objednávat on-line vyšetření a testy a stejnou cestou
získávat výsledky. Pokud se tato nemocnice domluví s ambulantními lékaři ve
svém regionu, aby se připojili k nemocničnímu systému přes Internet, získají
všichni. Pacienti budou rychleji a s menším běháním obslouženi. Ambulantní
lékaři mimo nemocnici získají přístup do registru
pacientů a např. přímý přístup k anamnéze pacienta, k objednávání laboratorních
a dalších vyšetření (včetně výsledků), v případě potřeby usnadní návrh na
přijetí pacienta k hospitalizaci. Nemocnice lépe využije kapacitu komplementu a
v případě přijetí pacienta bude mít k dispozici informace o dosavadním průběhu
ambulantní léčby.
Standardizace
S rostoucí globalizací našeho života, integrací evropských zemí a mobilitou
obyvatel získává na významu otázka včasné dostupnosti lékařské dokumentace v
místě její potřeby. Nové komunikační kanály umožňují (nebo v blízké budoucnosti
umožňovat budou) přenos informací bez ohledu na vzdálenost. Inteligentní čipové
karty umožňují již dnes (např. ve Francii ale pokusy s těmito kartami proběhly
i v ČR) velkým skupinám obyvatel nosit při sobě alespoň ty nejdůležitější
lékařské informace (např. krevní skupinu, informace o vážných chronických
chorobách, alergie na léky, apod.). Tyto, zatím bohužel futuristické aplikace
informatiky ve zdravotnictví předpokládají kromě vybavení potřebnými prostředky
a dalšího zlepšení informačních technologií především vysoký stupeň
standardizace.
Jde o to, aby informace, uložené v informačním systému nemocnice A, byly (po
příslušné autorizaci) přístupné a čitelné v nemocnici B. Aniž by příliš
záleželo na tom, zda A a B jsou v sousedních okresech nebo vzdáleny přes půl
Evropy či světa. K takovému stavu je v současnosti ještě hodně daleko. Nicméně
existuje řada iniciativ, které si právě podobnou standardizaci dávají za cíl.
Ať už jde o úspěšně dokončený projekt HyperMedata v rámci projektu Copernicus
(jehož se za českou stranu zúčastnily např. společnosti AMIS či PCS Systems)
přes projekt RICHE v rámci EU až po celosvětově rozšířený (nikoliv však zatím
jednoznačně přijatý) standard HL7. Samozřejmě, kromě výše uvedených
nadnárodních projektů existuje celá řada snah na úrovni jednotlivých států s
podobnými cíli s působností pro danou zemi.
Situace v ČR (SR)
Zavádění klinických informačních systémů v České republice je zatím spíše v
počátečním stadiu. Uživatelé-nemocnice znatelně projevují zájem o podobná
řešení, neboť si uvědomují potenciální přínosy. Skutečné zavádění však poněkud
stagnuje. Příčinou je nejen akutní nedostatek finančních prostředků na straně
nemocnic, ale i skutečnost, že úspěšných, praxí prověřených řešení není mnoho.
Svou roli hraje i příklad těch nemocnic, které se na cestu budování
informačních systémů vydaly již před několika lety, a přes značné vynaložené
prostředky a úsilí výsledný stav neodpovídá jejich představám a potřebám. Kromě
možné nezralosti řešení se na tom podílí i zanedbání některých (nebo mnoha)
zásad při výběru řešení, stejně jako chyby v řízení projektu jako celku.
Výsledkem je bohužel situace, kdy jak v ČR, tak i na Slovensku prakticky
nedochází k novým instalacím. Veřejné soutěže na dodávky buď vůbec nejsou
vyhlašovány, nebo jsou zrušeny ještě před výběrem dodavatele. Někdy dokonce po
platném výběru nejsou realizovány pro nedostatek prostředků. Je zřejmé, že
tento stav není trvalý. K zavádění informačních systémů do zdravotnictví
nakonec dojde. Samozřejmě ku prospěchu všech: nemocnic, zdravotníků i pacientů.
Nasazení těchto systémů umožní mj. zprůhlednění finančních toků, a tudíž lepší
vynakládání prostředků, jež má zdravotnictví k dispozici.
Situace v zahraničí
Situace ve střední a východní Evropě se nijak zásadně neliší od situace v ČR
nebo na Slovensku. Vybavenost (resp. častěji nevybavenost) informačními systémy
odráží celkovou hospodářskou situaci té které země, přičemž jak nemocnice, tak
i kompetentní orgány státní správy si uvědomují význam přesných, včasných a
dostupných informací pro efektivní řízení nemocnic i resortů. Proto se
připravuje celá řada projektů, které mají za úkol usnadnit financování
informatizace zdravotnictví. Jde o využití prostředků PHARE, projekty Světové
banky, ale i o bilaterální pomoc ze strany vlád hospodářsky vyspělých zemí.
Pokud jde o situaci ve světě, nijak dramaticky se od naší reality neodlišuje.
Řada pracovníků našich nemocnic se vrátila z ciziny mírně rozčarována nad tím,
že ideální řešení (když odhlédneme od případných problémů s lokalizací pro
české poměry) prostě není ani za tou velkou louží. Přitom právě lokalizace,
pokud ji zahraniční firmy provádějí zodpovědně (což zpravidla znamená za pomoci
řádově desítek spolupracovníků), neúměrně prodražuje informační systém a
prodlužuje jeho cestu k uživateli.
9 1373 / darn
Požadavky na informační systém
Integrovaný a integrovatelný, plně respektující odpovídající (českou)
legislativu.
Modulární, vhodný i pro etapovou implementaci.
Otevřený, dovolující snadné a efektivní přizpůsobení konkrétním podmínkám.
Jednoduchá obsluha a vysoká úroveň zabezpečení dat.
Maximální zjednodušení běžné administrativní činnosti se zaručenou konzistencí
údajů.
Komplexní řešení sběru, přenosu, uchovávání a využití získaných informací.
Okamžitý přenos objednávek, požadavků a výsledků vyšetření mezi všemi
oprávněnými uživateli.
Automatické ukládání výsledků vyšetření do chorobopisů nemocných.
Okamžitý přístup k dokumentaci a výsledkům vyšetření pacienta všemi oprávněnými
uživateli.
Automatické vyúčtování činností, materiálů a služeb a tvorba dokladů pro
zdravotní pojišťovny.
Rychlá a snadná optimalizace rozpisu služeb, pracovních týmů i využití
lůžkového fondu.
Široké spektrum přehledů v tabulkové a grafické formě.
Několik základních prvků, jejichž opomenutí se nevyplácí
stanovení cílů
výběr řešení/dodavatele
podrobný, realistický úvodní/prováděcí projekt
analýza rizik a přiměřená ochrana
těsná spolupráce mezi uživatelem a dodavatelem
motivace vlastních pracovníků v náročné fázi implementace
důkladná příprava plánu školení s ohledem za pracovní povinnosti personálu
Dodavatelé v ČR
Dodavatele v ČR lze rozdělit do dvou kategorií: tvůrce původního domácího
řešení a firmy zahraničního původu, lokalizující řešení pro český trh. Pro
první kategorii platí to, co ve všech ostatních oblastech hospodářství silnější
přežívá. Počet subjektů nabízejících řešení pro nemocnice se postupem času
snížil, a ti, kteří vytrvali, zvýšili (byť v různém rozsahu) kvalitu svých
produktů i služeb. Bez nároku na úplnost zde jmenujme např. společnosti AMIS,
PCS Systems, STAPRO, SAS, SMS, INEQ a Medicon, nabízející řešení pro nemocnice
v ČR i na Slovensku.
PHARE v Lotyšsku
V loňském roce se Evropská unie rozhodla prostřednictví programu PHARE zlepšit
situaci ve zdravotnictví v Lotyšsku. Cílem bylo především poskytnout vedením
nemocnic podrobnější informace potřebné k řízení a zavést účinnější kontrolu
finančních toků. Do projektu byly vybrány dvě nemocnice Dětská universitní
nemocnice v hlavním městě Rize (720 lůžek) a okresní nemocnice v přístavu
Liepaja (650 lůžek). Vypsáním výběrového řízení a výběrem vhodného řešení
pověřila EU frankfurtskou konzultantskou společnost působící výhradně ve
zdravotnictví. K účasti v tomto výběrové řízení byla vyzvána i česká společnost
PCS Systems, která v mezinárodním tendru zvítězila, a koncem srpna byla
podepsána smlouva na dodávku první etapy. Počátkem prosince byl systém (v
lotyštině) instalován a předán investorovi a uživatelům. V současné době se
připravuje druhá etapa a zájem o přistoupení k projektu projevují další
nemocnice v zemi.
PŘEDPLATNÉ
ČLÁNKY DO MAILU