Telemedicína by měla být nejdřív pro zdravé pacienty

Z pozice náměstka pro informatiku největší tuzemské zdravotní pojišťovny máte blízko k eHealth neboli telemedicíně. Jak vidíte situaci v tomto oboru u nás?

Problém je, že dnes nikdo neví, co to přesně  eHealth je. Každý doktor si pod tím představuje něco jiného a vyvolává to problém. Všichni to chtějí, všichni o tom mluví, ale nikdo to vlastně nedělá.

Mrzí mě prvoplánovitost některých řešení, která se dnes v médiích prohlašují za eHealth. Pro mě to však telemedicína není.

Telemedicína je jako rukojmí byznysových aktivit řady vendorů, lobbistů a jiných zájmových skupin. Vidím to z vlastní pozice, protože za námi všichni ti potenciální ženiši, co by chtěli dělat telemedicínu s VZP, chodí. Jenže oni nechtějí dělat telemedicínu.

Co chtějí dělat?

Většinou systémy na objednávání pacientů, na komunikaci mezi doktorem a pacientem, nebo na jiné formě přenosu informací a jejich redistribuce bez racionálního podtextu. To není telemedicína.

Co je tedy podle vás telemedicína?

Funkční schéma telemedicíny musí pracovat minimálně se třemi subjekty-pacient, pojišťovna a zdravotníci. Na prvním místě musí být pacient, ten musí být uprostřed a všechno se musí postavit kolem něj a jeho potřeb.

Pak se musí najít balanc mezi potřebou pacienta, poskytovatelů zdravotní péče a tím, kdo jí platí – tedy zpravidla pojišťovnami. Pokud se v jakékoliv chvíli balanc vychýlí, tak to není funkční schéma. Pro mne jako pro technika je telemedicína situace, kdy i samotná data umí člověka léčit.

Myslíte léčit nebo diagnostikovat?

V první fázi určitě diagnostikovat nebo najít bezpečný způsob, jak ho léčit. Nouzový stav kvůli COVID-19 reálně ukázal, jak neefektivní máme zdravotnický systém: kolik máme lidí v čekárnách doktorů, aniž by reálně potřebovali zdravotnickou péči.

Vezměme IKEM, který je vysoce specializované pracoviště, které pracuje se spádovou oblastí prakticky celé republiky. Kdokoliv se může sebrat, dojet do IKEMu a nechat si pomoc. Ačkoliv jeho problém ani zdaleka neodpovídá tomu, co IKEM nabízí. Ten má přeci věnovat svou limitovanou kapacitu transplantacím, výzkumu, vývoji, obecně pokročilé medicíně a ne drobným neakutním problémům. Takové pacienty dnes neumíme efektivně distribuovat ke správným lékařům, což by telemedicína už ve své rané fázi měla umět. Zde se částečně dá souhlasit s výrokem, že v medicíně je dostatek kapacity, jen není efektivně distribuovaná.

Na základě dat by telemedicína měla umět diagnostikovat, co asi s pacientem je, jak ho zhruba léčit a do kterého zdravotnického zařízení ho poslat. Zefektivnila by tak zdravotnický provoz. Další otázkou je, jestli na to bude síť zdravotnických zařízení umět efektivně reagovat, např. po technické stránce. Z pohledu IT je totiž zdravotnictví v kritickém stavu. A rozhodně to není jen o kybernetické bezpečnosti.

Budou lékaři ochotni přijímat pacienty jen na základě nějakých telemedicínských dat? Vezme třeba kardiolog k vyšetření jen pacienty, kteří k němu budou poslání na základě měření třeba z chytrých hodinek a kdo nebude mít „naměřeno“, toho nevyšetří?

Myslím si, že pilotní projekty by měly mít nastaveny nulovou toleranci k riziku. A to se zatím, podotýkám, bavím jen o ochraně osobních údajů, nikoliv o zdraví. Musí se také najít správná míra odpovědnosti. Dnešní legislativa neurčuje míru odpovědnosti a někoho za výsledky telemedicíny ručí. Kdo ponese odpovědnost, když někdo někoho na základě telemedicíny špatně diagnostikuje, nebo když ho systém pošle na méně odborné pracoviště, než by bylo vzhledem ke zdravotnímu stavu třeba?

Jak to bude, když pacienta budou sdílet lékaři napříč jednotlivými specializacemi nebo ho převezmou po někom, a v systému uvidí dosavadní léčbu, která byla z nějakého důvodu nedokonalá. Co má ten lékař udělat? Bude ho chtít ten vůbec léčit, převezme za něj odpovědnost? To jsou věci, které zákon dnes vůbec nezná a neumí na to odpovědět. Přitom jsou to relevantní otázky, které telemedicína přinese a musíme se na to připravit.

Ten připravovaný zákon to umí?

Podle mě neumí, neodpovídá na základní otázku, kdo si stoupne za toho pacienta a bude ho chránit. Pojišťovna, zřizovatel zdravotního pracoviště, ministerstvo zdravotnictví? Nevíme. To myslím, že musíme domyslet.

Není tedy k telemedicíně ještě dlouhá cesta, když se tohle všechno musí domyslet, než se to spustí?

Těžko říct, eHealth je zrovna oblast, kde nechcete jít cestou pokusu a omylu.

Ale někde se přeci začít musí.

To říkáte přesně. Jsem toho názoru, že se má a dá jít cestou relativně velkého bezpečí. Můžeme začít zítra sbírat všechna data, i když je hned nepoužijeme. Na základě následné analýzy pak uvidíme určité korelace, ze kterých budeme moci nadále vycházet.

A začněme pracovat na telemedicíně s potenciálními pacienty, kteří vykazují nejmenší míru rizika – tedy s dobrou dědičnou anamnézou, se zdravotním životním stylem a podobně. Jsem přesvědčen, že v každé skupině nemocných se dají vybrat lidé s minimální mírou rizika pro takový projekt.

Čili byste začal s telemedicínou u zdravých lidí?

Zní to divně, ale ano. To je právě ta bezpečná cesta. Je to o míře rizika, které jsme schopni podstoupit na začátku, abychom s konceptem eHealth neskončili ještě dřív, než začneme.

Zmínil jste několikrát ochranu osobních údajů. Vy byste byl ochoten v současné době, když vidíte, jak se nejen stát ale i další organizace starají o ochranu osobních dat, svěřit tomu systému údaje o svém zdraví? Nebál byste se nějakého úniku, který by vám třeba znemožnil vzít si hypotéku, protože odněkud unikla vaše zdravotní data a pro banku byste mohl představovat riziko?

Uvedu příklad z praxe. Když přišlo GDPR, všichni začali řešit, co je údaj, který se má chránit. Podle mě byla GDPR prolobovaná legislativa, sice s dobrým záměrem, ale s minimální oponenturou, proto legislativa neuměla posoudit a reagovat na příběhy skutečného života.

Dřív, když byl ve škole nějaký žák nemocen a bral léky, učitelka věděla, kdo to je, co mu je a měla ve stole připravené léky, aby je mohla v případě nutnosti rychle podat. Po GDPR je tohle absolutně nepřípustné. GDPR vůbec neumělo oříšek, co v takovém případě dělat, rozlousknout. Když ten žák dostane ve škole záchvat, budete raději chránit jeho zdraví, možná i život nebo jeho data?

Stejné problémy bude muset rozlousknout i zdravotnictví – kterou hodnotu budeme chránit? Život, zdraví, majetek? A zase – musíme si to odžít, musíme to vyzkoušet a uvidíme.

Kdy se to vyřeší?

Strašně těžko říct. Budeme nejdřív hledat společný standard, jak začít mluvit stejným jazykem, pojmenovávat stejné typy chorob. V porovnání se západní medicínou nám ujíždí vlak, že stále léčíme tradičním způsobem, ale už bychom měli přejít na léčení na základě faktů - evidence based medicine. Když přeci digitalizujeme nějaký proces, tak hledáme opakující se vzorce. Ve zdravotnictví to neděláme. Možná tedy děláme, ale není na to žádný vědomý standard.

Nejdřív musíme najít, vybudovat a popsat standardy. Až to bude, tak teprve bude potenciál pro digitalizaci medicíny.

Pomohlo by nasazení big dat nebo umělé inteligence?

Je to dobrý krok, už to dělají ve Španělsku, Švýcarsku, Belgii. Dlouhodobě tato data sbírají a stavějí na nich příslušné modely. Hledají, jak z toho reaktivního hašení požáru se v medicíně obrátit do proaktivity. Abychom mohli říct, že pokud člověk žije tam a tam, chová se tak a tak a vykazuje takové a takové atributy, tak u něj pravděpodobně hrozí takový či onaký problém.

To je budoucnost telemedicíny.

Ale zase se vracíme k tomu podstatnému. Vy byste chtěl, aby všichni věděli, že vám hrozí nějaký zdravotní problém?

Určitě nechtěl. Nejen že data musíme posbírat, ale samozřejmě je musíme zabezpečit. Ale to je kolo, které je už vymyšlené. Internetové bankovnictví přeci také neukazujete každému. To je prostě inženýring a dřív nebo později tyto technikálie vyřešíme.

Kdo by to měl mít na starosti, kde by ta data měla být uložena? Ve státním cloudu, v pojišťovně, u vendora?

Dovedu se představit, že přijde nějaká zdravotnická obdoba mladých fintechů jako je třeba Revolut a začne vlastní revoluci. Podívejte se na bankovní svět. Vždy se našla velká banka, která našla odvahu a do nové technologie zainvestovala s tím, že když to vyjde, bude to super. Také to však vyjít nemuselo.

Podobné to bude i ve zdravotnictví. Někdo najde odvahu, půjde do podnikatelského rizika a začne. Třeba někdo vymyslí něco, co bude časem úplně normální.

Kromě práce pro VZP se také jako člen dozorčí rady angažujete ve spolku Open-source Aliance, která má v podtitulu Software pro státní správu bez licencí. Co vás k tomu vedlo?

Celý život se pohybuji ve světě vendor lock-inu nebo chybějících kapacit ve státní správě, abych dovedl řešit dané problémy sám. Jednak jsem toho názoru, že veškerý software už byl vyvinutý a řada projektů ve státní správě je jen vymýšlení kola, aby se navýšilo plnění a cena zakázky.

A jednak i většina globálních vendorů už taková řešení ve svých nabídkách má, protože vědí, že to je budoucnost.

Třeba VZP je pod těžkým vendor lock-inem, ale chápu, proč se tak dřív stalo. Prostě bylo potřeba vyřešit digitální procesy, což se stalo a odvedla se tu dobrá práce. Ale dnes tomu systému uniká takové inovátorství. Snažíme se proto nyní pomalu zámek dodavatele uvolňovat, to je taková kritická fáze, kterou postupujeme a pořád na tom pracujeme.

Aliance chce právě propojovat státní správu s dodavateli a podporovat vznik open source řešení. A to nejen nějakým softwarem, ale také třeba navrhováním správných postupů při vyhlašování výběrových řízení nebo budování architektury nových systémů.

Kdo je členem této aliance?

Nejnovějším velkým členem je IBM, jinak jsou tam třeba Trask, Deloitte, TotalService nebo DXC Technology.

Má už aliance nějaké hmatatelné výstupy?

Ano, naši členové čerstvě představili spisovou službu SpisUm, prostřednictvím našeho člena, společnosti ISFG. Je to otevřená aplikace, která splňuje zákonné požadavky a národní standardy pro elektronickou spisovou službu a v prvé řadě je všem dostupná. Zdarma si ji může stáhnout a používat kdokoli. Uživatelé této spisové služby budou mít všechny dokumenty na jednom místě, dohledatelné, zálohované a přístupné odkudkoliv. Dokumenty pak mohou snadno a transparentně spravovat v elektronické podobě během celého jejich životního cyklu od vytvoření až po skartaci.

Aktuálně Aliance zřídila výbory, které se budou zabývat konkrétní problematikou spojenou s určitou oblastí nejen veřejné správy. Např. výbor pro digitalizaci zdravotnictví se aktivně vymezuje k návrhům legislativy nebo hledá způsob, jak zmodernizovat IT systémy ve zdravotnictví, defacto stejný model jako u spisové služby. Smyslem je nalézt a pokrýt neustále se opakující procesy a ty pokrýt otevřeným řešením. A je na každém, jestli ho využije a jakým způsobem ho bude dále provozovat nebo rozvíjet.